Sigorta Şirketleri
Plastik cerrahi artık sadece zengin ve ünlü insanlara yönelik bir şey değildir. Bu ameliyatlara olan talep, yaşlanma sürecini yavaşlatmaya ve fiziksel görünüşümüzü iyileştirmeye çalışmamızla birlikte artmaktadır. Birçok televizyon programı ameliyat öncesi ve sonrasının etkileyici görüntülerini sunarak dikkatimizi çekmektedir ve medya, belli kişilerin estetik operasyon geçirdiği hakkında sonsuz spekülasyonda bulunmaktadır. Plastik cerrahi, sürekli artan popülerliğine karşın çoğu kişi için maddi olarak bir lüks olmaya devam etmektedir. Sigorta şirketleri, konu plastik cerrahiyi kapsamak olduğunda ayak diremektedir.
4.7
Would you like to receive information about the operations from Vanity Doctors?
As Vanity, we can give you information about the operation you are considering.
Ask the DoctorPlastik cerrahi ortalama bir tüketici için daha ulaşılabilir olacak mı? Sigorta şirketleri, cerrahi iyileştirme uygulamalarını daha yaygınlaştırmak için yardım eli uzatacak mı? Avvo, profesyonel bakış açılarını öğrenmek için plastik cerrahlara soruyor.
S: Artık estetik ameliyatlar rutinleşti, bu ameliyatlar ortalama bir tüketicinin sağlık sigortası tarafından karşılanabilir mi?
Weill Cornell Tıp Üniversitesi’nde klinik Yardımcı Doçent Doktor Melissa Doft, “Ne yazık ki hayır” diyor, “Estetik ile ilgili hiçbir şey sigorta şirketleri tarafından karşılanmıyor.”
Ancak estetik ameliyatın tıbbi olarak gerekli görüldüğü durumlar buna istisna teşkil ediyor. Kurul onaylı bir plastik cerrah olan Doktor Normal M. Rowe “Yalnızca rekonstrüktif plastik cerrahi çoğu büyük sigorta şirketleri tarafından genellikle karşılanır,” diye açıklıyor.
Sigorta acentesi ve SavingFreak.com internet sitesinin sahibi olan Paul Moyer, konuyu netleştiriyor: “Bu poliçeye göre değişir, ancak sağlık sigortası şirketlerinin çoğu için kapsam, ameliyatın seçim bazlı olup olmadığına bağlıdır. Daha büyük göğüsler istediği için göğüs büyütme ameliyatı olan bir kişinin masrafı karşılanmazken mastektomi neticesinde bu operasyonu geçiren bir kişinin ameliyat masrafı karşılanacaktır.”
Ayrım Nasıl Yapılıyor?
S: Tıbbi topluluklar ve sigorta toplulukları, hangi estetik operasyonların karşılandığının ayrımını nasıl yapıyor?
Ayrım, ameliyatın hastanın istediği bir şey mi, ihtiyaç duyduğu bir şey mi olduğuna bağlı olarak yapılır. Moyer, “Deviye septumu olan ve septoplasti ihtiyacı olan bir hasta, gayet rahat nefes alan ama daha küçük bir burnu olan bir hastadan farklıdır”, diye açıklıyor.
Toronto plastik cerrahi Doktor Mathew A. Plant, “Kozmetik ameliyatın tanımı değişecektir, ama temel olarak belirli bir tıbbi sebep olmadan fiziksel görünüş, çarpıklık ya da bozukluğu sadece değiştirmek veya iyileştirmek için uygulanan her ameliyatı kapsar” diyor. “Bu kavramı kullanan kişinin ihtiyaçlarına uygun olası için kolayca değiştirilebilen kapsamlı bir kavramdır — ve bu tıbbi topluluklar ve sigorta toplulukları arasında kesinlikle farklılaşıyor.”
Anlaşmazlık, genellikle tıbbi ihtiyacı oluşturanın ne olduğunda yatar. Doktor Plant, “Bana göre, tıbbi bir ihtiyaç, hastada belirli fiziksel fonksiyon bozukluğu ya da psikolojik stres oluşturan her şeyi kapsayabilir” diyor. Ne yazık ki, bunu belirlemek genellikle doktora bağlıdır ve her doktorun ulaşılması gereken farklı bir dizi kıstası vardır. Bu, sigorta şirketleri için durumu zorlaştırır çünkü bu şirketler, kendi uzmanlarının durumlara uygulayabileceği belirli kıstaslara sahip olmayı isterler ve ne yazık ki bu, sağlık problemleri için zaman zaman oldukça zor olabilir.”
Tartışmalı Durumlar
S: Bir plastik cerrah olarak, estetik operasyonların sigorta tarafından kapsanmaması sizi şaşırtıyor mu?
Doktor Plant, “’Kozmetik’ kavramı o kadar etkilidir ki, bunu ölçmek zordur” diyor. “Yağ doku gibi bazı lezyonlar kapsam içine alınabilir, ama sadece ağrıya sebep oluyorsa ya da bir siniri sıkıştırıp uyuşmaya sebep oluyorsa bu söz konusu olabilir. Aksi halde kesinlikle kozmetik olarak değerlendirilir.”
Doktor Plant sözlerine şu şekilde devam ediyor: “Özellikle yüzdeki belli iyi huylu tümörlerin kapsanmaması beni her zaman şaşırtır. Çalışmalarımın çoğunu uyguladığım Ontario Sağlık Sigorta Planı altında, bu lezyonların kesilip çıkarılması, bir hastalık şüphesi olmadığı sürece katiyen sigorta kapsamına girmez. Seboreik keratoz gibi kanser riskinin olmadığını klinik olarak bildiğim belli lezyonlar ile ilgili olarak hasta, bu lezyonların çok büyüyüp, biçimsizleşip, hastanın evden çıkarken kendini rahatsız hissetmesine sebep olması ihtimaline rağmen masrafları cebinden ödemek durumundadır.”
Doktor Manish H. Shah da sigortanın çoğu zaman kapsamadığı durumlar karşısında şaşkındır: “Lipoma ameliyatı, diş eti iyileştirme ameliyatı, travmatik yara düzeltme ameliyatı ve doğum lekesini ortadan kaldırma ameliyatı, sıklıkla kapsam içine alınmaz” diyor.
Sigorta endüstrisi bazı operasyonların neden kapsam dışında kaldığını sorguluyor. Moyer, “sağlıknin çoğu, hastalık düzeyinde şişman bir kişi için mide baypas ameliyatını kapsar ancak kilo verildikten sonra kalan fazla deriden kurtulmak için olan ameliyatı kapsamakta oldukça isteksizdir,” diyor.
Komplikasyonlar
Tıbbi olarak gerekli olmayan bir kozmetik operasyon kötü sonuçlanırsa ve tıbbi bir acil duruma yol açarsa bu sigorta tarafından karşılanır mı?
Doktor Doft, “Bazen,” diyor. “Acil servis ziyaretleri ve hastanın durumunu dengede tutmak için hastanede yatması gerekliyse, ilk hastanede kalış genellikle kapsam içindedir. Örneğin, bir hastanın kan basıncı estetik cerrahi sırasındaki kan kaybı sebebiyle düşükse, hasta gözlem için hastaneye kabul edilebilir ve hastanın durumunda denge sağlanana kadar olan ilk müdahale sigorta tarafından ödenir. Hastanın, estetik ameliyat sonrasında IV antibiyotik kullanımını gerektiren bir enfeksiyonu varsa bu sıklıkla kapsanır. Ancak her durum, sigorta poliçeleri arasındaki farklar sebebiyle değişiklik gösterir.”
Tercih sebebiyle yapılan estetik ameliyatın her ameliyat gibi riskleri vardır. Doktor Shah, “En dikkatli şekilde uygulanan estetik ameliyatta bile komplikasyonlar olabilir ve bu komplikasyonların çoğu sigorta tarafından kapsanmayacaktır,” diyor. “Acil servis masrafları çoğu durumda ödenecektir, ama daha sonrası için hastalar kendi ceplerinden ödeme yapmalıdır.”
Sigorta şirketi, ters giden bir ameliyatı ödediğinde sıklıkla paranın geri ödenmesini talep eder. Doktor Moyer, “Acil olan durum sağlık sigortası tarafından ödenecektir ama bu durum, sıklıkla sigorta şirketinin ameliyatı berbat eden doktoru dava etmesiyle sonuçlanır.”
Neyse ki Dr. Plant, estetik ameliyattan kaynaklanan acil ameliyatla baş ederken herhangi bir sorunla hiç karşılaşmamıştır. “Bence bu uygundur, çünkü sigortanın tüm amacı tıbbi olarak gerekli ameliyatları kapsamaktır — ve enfeksiyonlu göğüs implantı gibi estetik ameliyatın acil bir komplikasyonu kesinlikle bu kapsama uygundur” der. “İmplant malpozisyonu gibi acil olmayan komplikasyonlar genellikle kapsam dışıdır, böyle olması da doğrudur.”
Plastik cerrahi, sürekli artan popülerliğine karşın çoğu kişi için maddi olarak bir lüks olmaya devam etmektedir. Sigorta şirketleri, konu plastik cerrahiyi kapsamak olduğunda ayak diremektedir.
Sigorta Şirketlerinin Tavır Değişikliği
S: Estetik ameliyatın yükselişi göz önünde bulundurulursa, bu alanda bir uzman olarak sizce sigorta şirketleri kapsamda daha sınırlı olmaya başladılar mı?
“Kesinlikle,” diyor Doktor Plant. “Sigorta şirketleri ve hatta Kanada’daki sistem gibi halk sağlığı sistemleri her zaman masrafları düşürmek için yollar aramaktadır ve estetik ameliyatların komplikasyonlarının hatırı sayılır bir masrafa dönüştüğünü öğrenirlerse bu uygulamaları özellikle kapsam dışı bırakmaya başlayacaktır.”
Doktor Shah’a göre, sigorta şirketleri, estetik ameliyatları ve ameliyatlardan sonra zaman zaman meydana gelenleri gözlüyorlar. “Komplikasyon estetik ameliyat sebebiyle ortaya çıkarsa sigorta şirketinin, daha sınırlı olacağına inanıyorum”, diyor.
Doktor Doft, “Bu şirketlerin halihazırda oldukça sınırlı olduğunu düşünüyorum”, diyor. “Göğüs küçültme ameliyatları için ön izin almak gittikçe daha da zorlaşıyor — bu ameliyatlar tıbbi olarak gereklidir, estetik değildir. Bir sigorta şirketinin birkaç telefon konuşması ya da sıklıkla tedavi eden doktor ve sigorta şirketinin doktoru arasında birebir bir iletişim gerçekleşmeden ameliyatları onaylaması çok sık görülen bir durum değildir.”
Elektif Cerrahi
S: Elektif cerrahi ihtimalini değerlendirirken hastalar sigorta şirketlerine hangi soruları sormalıdır?
Kapsama dikkat ederken tıbbi bir bakış açısıyla araştırma yapmak mantıklıdır. “Görünüşten yola çıkarak ameliyat olmayı değerlendirirseniz sağlık sigortası çalışanları oldukça şüpheci davranır” diyor Moyer. “Sigorta kapsamı talebini yaparken cerrahınızı da sürece dahil etmek faydalı olabilir — deneyimli bir doktor, ameliyatı sigorta şirketinin ödeyeceği şekilde sunabilir.”
Devam etmeden önce ameliyat için ödemeniz gereken ücretin ne olduğunu iyi bir şekilde bildiğinizden emin olun. Doktor Rowe, “Faturanın hangi kısmından sorumlu olacağınızı ve alacağınız ödeme ve indirim miktarını sorun” diyor.
Doktor Shah durumu daha farklı görüyor: “Açıkçası, hastaların elektif cerrahiyi değerlendirdikleri hakkında sigorta şirketlerine bilgi vermesini tavsiye etmem. Elektif cerrahi kişisel bir karardır ve sağlık sigortacılarının incelemesine bağlı değildir. Hastaların bir komplikasyonun meydana gelmesi ve maddi sorumluluğu almaları durumuna maddi olarak hazırlıklı olmaya çalışması gerektiğine inanıyorum.”
Kendinizi bir anlaşmazlık içinde bulursanız, sigorta hukuku konusunda uzmanlaşmış bir avukattan her zaman yardım alabilirsiniz.
